 |
اخبار > گزارش حادثه پالایشگاه BP تگزاس |
 |
 چاپ  ارسال به دوست |
 گزارش حادثه پالایشگاه BP تگزاس
بررسی کننده: CSB1 (هیأت مدیره ایمنی شیمیائی آمریکا: اعضا به وسيله رئيس جمهور منسوب و بوسيله مجلس سنا تأييد می شوند)
زمان حادثه: 23 مارس سال 2005 ساعت 13:20
نوع حادثه: آتش سوزی و انفجار
خسارات: 15 کشته و 180 مجروح، 1.5 بیلیون دلار ضرر مالی، آسیب جدی به خانه ها تا شعاع 0.75 مایلی
خلاصه وقوع حادثه: در زمان راه اندازی مجدد واحد ایزومریزاسیون، به علت پر بودن برج رافینیت، فشار برج زیاد شده و شیر اطمینان عمل کرده و مایعات قابل اشتعال با فشار به سمت blowdown stack کهمجهز به سیستم flare نبوده، رفته و از آنجا نیز با فشار به بیرون پاشش پیدا میکند که باعث تشکیل ابری از مایعات قابل اشتعال خطرناک بر روی زمین می شود و بعد از آن به علت روشن بودن ماشین دیزلی پیکاپ در نزدیکی محل، آتش سوزی و انفجار اتفاق میافتد.
با توجه به گستردگی و اهمیت حادثه، تنها به عملکرد کارکنان و مدیریت پالایشگاه BP اکتفا نشد بلکه نقش گروه مدیران BP در لندن و همچنین میزان اثر بخشی ممیزی های قبلی انجام شده در پالایشگاه توسط OSHA2 (نهاد حاکمیتی مسئول کار ایمن در آمریکا) نیز مورد بررسی قرار گرفت. در بررسی CSB حدود 30000 مدرک مورد بررسی و 370 مصاحبه انجام شد، تجهیزات تست گردیدند و میزان خرابی تجهیزات نیز مورد بررسی قرار گرفت.
|
عوامل وقوع حادثه
|
|
ردیف
|
یافته ها
|
عامل انسانی
|
عامل تجهیزات
|
عامل اطلاعات
|
|
1
|
بسته بودن شیر کنترلی برج رافینیت (جهت ارسال مایع از برج به مخزن) در هنگام راه اندازی مجدد واحد ایزومریزاسیون
|
√
|
-
|
-
|
|
2
|
عملکرد نامناسب نشانگر سطح برج رافینیت
|
√
|
√
|
-
|
|
3
|
عدم وجود اطلاعات مناسب در نرم افزار اتاق کنترل در خصوص بالانس نبودن میزان ورودی و خروجی برج رافینیت
|
-
|
-
|
√
|
|
4
|
عدم آموزش مناسب افراد حاضر در سایت جهت راه اندازی مجدد واحد ایزومریزاسیون
|
√
|
-
|
-
|
|
5
|
عدم تبادل مناسب اطلاعات در هنگام تغییر شیفت در پروسه راه اندازی مجدد (19 ساعت)
|
√
|
-
|
-
|
|
6
|
خستگی اپراتورهای بخش ایزومریزاسیون به علت شیفت 12 ساعته (29 روز مداوم)
|
√
|
-
|
-
|
|
7
|
قدیمی و غیر مؤثر بودن بیشتر رویه های موجود
|
-
|
-
|
√
|
|
8
|
شروع راه اندازی علیرغم وجود گزارشهایی دال بر مشکلات نشانگر سطح و شیر اطمینان
|
√
|
-
|
-
|
|
9
|
طراحی نامناسب سایز stack (در زمان پاشش مایع قابل اشتعال، به جای برگشت مایع به stack، مایع بر روی زمین می ریخته است.)
|
√
|
√
|
-
|
|
10
|
عدم وصل stack به سیستم flare علیرغم تأکید انجام این کار در اسناد مشاهده شده
|
√
|
√
|
-
|
|
11
|
نزدیکی تریلرهای پر شده با مواد خطرناک به محل حادثه (بیشتر کشته ها از راننده های تریلرها بوده است.)
|
√
|
-
|
√
|
|
12
|
عدم بررسی مناسب و رفع مشکل پاشش مایع از stack به علت بالا بودن سطح مایع در برج رافینیت در بیشتر راه اندازیهای واحد مورد نظر (در سالهای قبل 8 بار به صورت جدی اتفاق افتاده بود)
|
√
|
-
|
-
|
|
13
|
رعایت نکردن رویه ایمنی موجود در خصوص عدم حضور افراد غیر مسئول در زمان راه اندازی مجدد
|
√
|
-
|
-
|
لازم به ذکر است پس از این اتفاق، API به درخواست CSB مواردی را در زمینه های نزدیک نبودن تریلرهای حامل مواد خطرناک به مناطق خطر و همچنین طراحی مناسب شیرهای اطمینان و stack در استانداردهای مرتبط آورد.
گرد آورنده: عباس غلامی کارشناس ارشد بازرسی فنی و نظارت بر پروژه ها
<> |
٠٨:٢٥ - 1393/03/25 / شماره : ٥٨١٨ / تعداد نمایش : ٢٤٠٢
|
...در حال ثبت نظر  نظر شما ...در حال ثبت نظر خروج
|
